牛奶蛋白过敏缓解后竟复发？这样进行饮食管理更科学！

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因需制定“个性化”饮食管理治疗方案。

过敏是婴幼儿相当常见的疾病，而牛奶蛋白过敏（Cow’s Milk Protein Allergy, CMPA）是婴幼儿最为常见的食物过敏之一。我国0-3岁婴幼儿CMPA的发病率约为0.83%-3.5%，且近年来呈现上升趋势^[1]。

“过敏进程”不容小觑

虽然有研究表示45%-50%被诊断为CMPA的婴幼儿可在出生后12个月内达到免疫耐受，85%-90%可在三岁内达到免疫耐受^[2]，但是若不尽早进行治疗，可能会增加未来其他过敏性疾病的发生率，即“过敏进程”——患者若发生一种过敏性疾病会增加其他过敏性疾病发病的风险^[3]。

伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现也会发生阶段性的变化。目前发现各类过敏性疾病的出现呈现了从儿童湿疹、食物过敏逐渐向过敏性鼻炎、过敏性哮喘发展的过程^[4]。研究显示患有食物过敏的儿童出现哮喘、湿疹及其他呼吸道过敏症状的概率比健康儿童高2-4倍。且食物过敏发生的年龄越早，持续的时间越长（＞1年），其发生过敏性鼻炎和哮喘的风险将分别提高3.4倍和5.5倍^[5]。

为避免患儿在治疗期间反复出现过敏反应，尽早建立免疫耐受，减少患儿在未来生长过程中出现其他过敏性疾病的概率，采取可靠的方式来阻断过敏进程变得尤为重要，因此我们需要制定合理的饮食管理治疗方案！

牛奶蛋白过敏，治疗也需“个性化”

2017年《iMAP牛奶过敏指南更新》^[6]详细地根据症状和是否由IgE介导对CMPA的程度进行了区分，分为轻中度和重度（如下图）。目前临床上轻中度CMPA患儿的占比约为90%，重度牛奶蛋白过敏患儿的占比不到10%^[7]。

图1.轻中度和重度CMPA患儿的症状

CMPA缺乏特异性治疗方法，最主要的治疗措施便是回避牛奶蛋白^[8]。在确定患儿是轻中度还是重度CMPA后，就可以制定专属的饮食管理治疗方案了。

母乳喂养

接受母乳喂养的CMPA患儿应继续母乳喂养，但母亲至少2周的食谱中不能含有任何牛奶蛋白或奶制品，部分过敏性结肠炎儿童的母亲需要保持回避4周。如果母亲回避牛奶蛋白或奶制品后，患儿情况明显好转，母亲食谱中便可逐渐加入牛奶，如果没有再次出现过敏症状便可恢复正常饮食，如果再次出现过敏症状，母亲整个哺乳期都应该回避牛奶和奶制品，并在断掉母乳后使用深度水解配方（eHF）或氨基酸配方（AAF）喂养。另外，如果患儿情况严重，母亲不摄入牛奶蛋白后症状仍未缓解，则需考虑直接使用eHF或AAF喂养^[6]。

轻中度CMPA患儿

国内外多个指南共识^[6,8,9,10]均推荐轻中度患儿目前首选深度水解配方。eHF之所以受到如此青睐，是因为其具有以下几大优势：

（1） 治疗效果佳

在缓解患儿消化道症状方面，有研究显示eHF与AAF对于非重症牛奶蛋白过敏患儿的治疗均有显著疗效，缓解消化道症状效果相当，且有效率均高于90%以上^[11]。此外，还研究结果证明使用eHF可以显著提高婴幼儿特应性皮炎治疗有效率，可从29.78%提高至68.62%^[12]。

（2） 耐受性良好

婴幼儿对牛奶蛋白过敏主要原因为其肠道屏障发育不完全，免疫功能不成熟，导致大分子蛋白进入机体而引发过敏反应。eHF中含有的是牛奶蛋白经过酶水解后的短肽和氨基酸，具有低过敏原性^[13]。高达90%的患儿可以耐受深度水解配方^[6]，其可以满足绝大多数的临床需求。

（3） 短肽易吸收

eHF中含有短肽，不需要消化分解即可被肠上皮细胞吸收，吸收速度快，吸收率高^[14]。同时还能促进胃肠道激素分泌，从而缩短胃排空时间，减少腹胀，诱导肠道益生菌在肠道内定植^[15]。

（4） 渗透压低

渗透压过高会对婴儿造成不良影响，如果短期食用高渗透压配方乳，症状明显者可能会出现胃食管反流，长期食用可能会损伤其胃肠道功能，引发肾结石^[16]，甚至可能引起大脑损害等^[17]。而随着蛋白水解程度的增加，其对渗透压的影响也随之增加^[18]，因此eHF的渗透压较AAF更低。

（5） 诱导免疫耐受

总结临床试验的规律可发现，分子较小、结构简单的抗原更容易建立免疫耐受。部分水解蛋白已被证实可诱导免疫耐受，虽然深度水解的蛋白较部分水解的蛋白诱导免疫效果稍差^[19]，但部分水解蛋白仍保留一定的免疫原性，患儿不耐受可能性较大，深度水解蛋白可在改善过敏症状的同时帮助诱导免疫耐受。

（6） 不影响生长发育

深度水解蛋白配方奶粉虽然改变了蛋白分子大小，但其营养价值与普通奶粉相似，因此eHF不仅可以改善患儿的过敏症状，还能促进患儿生长发育^[20]。

重度CMPA患儿

对于重度或不耐受eHF的患儿则应使用AAF。AAF不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性^[6]。对于有牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍等疾病的患儿， 《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》也推荐使用AAF^[6]。

症状缓解后应该继续饮食管理吗？

CMPA的饮食管理是一场“持久战”。当患儿症状缓解后，为建立口服耐受，安全引入牛奶蛋白，应从小分子蛋白质开始，逐渐转换为整蛋白，即氨基酸配方→深度水解配方→部分水解配方→普通配方，合理的转奶方法对症状的稳定起着决定性作用^[21]。

《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》^[10]指出应至少使用深度水解配方或氨基酸配方连续喂养6个月或至患儿9-12月龄，并建议每6个月重新评估患儿是否耐受牛奶蛋白。最新研究也发现部分牛奶蛋白过敏患儿在营养干预6个月时仍未脱敏，因此使用深度水解配方或氨基酸配方喂养至少需6个月以上，并根据患儿情况进行降级序贯治疗^[22]。

图2.牛奶蛋白过敏患儿饮食管理方案

综上所述，CMPA患儿的饮食管理应根据喂养方式和分级制定个性化饮食管理治疗方案，合理的饮食管理方案有助于患儿早日摆脱过敏症状、建立免疫耐受，回归正常饮食，并可防止其他过敏性疾病的进展。

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